Carência: plano de saúde não pode exigir carência superior a 24 meses

São Paulo, SP 26/2/2021 – “A carência serve para que nenhum consumidor contrate um plano de saúde apenas para realizar um procedimento específico”, informa Elton Fernandes.

Especialista em Direito da Saúde esclarece dúvidas sobre carência no plano de saúde.

Ao contratar um plano de saúde, os clientes levam em conta alguns fatores, como o valor da mensalidade, a rede de profissionais e estabelecimentos de saúde credenciados e a reputação do serviço prestado, por exemplo.

No entanto, muitos são pegos de surpresa quando, ao tentarem utilizar o serviço contratado, a liberação de um atendimento é negada e o convênio alega que é preciso esperar o prazo de carência estipulado para que a cobertura seja liberada.

A carência é o período no qual o paciente não pode utilizar o plano de saúde, exceto em casos de urgência ou emergência, após a contratação do serviço. Contudo, essas exceções nem sempre são claras e respeitadas pelas operadoras.

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, destaca que a carência serve para que nenhum consumidor contrate um plano de saúde apenas para realizar um procedimento específico ou por causa de um grave risco à sua saúde.

A seguir, o especialista esclarece as principais dúvidas que envolvem a carência no plano de saúde.

Mulher grávida deve cumprir a carência do plano de saúde? Sim, o plano de saúde poderá exigir até 300 dias de carência, deixando de cobrir o parto. Porém, quando houver situação de urgência ou emergência que justifique a necessidade imediata de cirurgia, exame, internação, parto ou outro procedimento, as despesas serão cobertas integralmente, desde que a contratação tenha ocorrido há mais de 24 horas.

Então, não vale a pena contratar plano de saúde durante a gravidez? Vale, pois, como citado anteriormente, qualquer intercorrência de urgência ou emergência deverá ser coberta. Além disso, o plano de saúde com cobertura obstetrícia permite que o recém-nascido seja incluído no contrato, sem qualquer carência, dentro dos 30 primeiros dias de vida.

Paciente com doença preexistente pode ser recusado como cliente pelo plano de saúde? Não, a carência existe justamente para esses casos. O plano de saúde não pode negar a contratação do serviço por um cliente que já tenha algum tipo de patologia, mas poderá exigir carência de até 24 meses para doenças preexistentes (que são aquelas que o indivíduo sabe ser portador no momento em que contrata o plano de saúde). 

O plano de saúde pode exigir carência maior do que 24 meses? Não. O plano de saúde não pode exigir carência superior a 24 meses, pois esse é o tempo máximo que um usuário pode ficar sem utilizar os serviços do plano de saúde contratado.

Quais são os prazos de carência seguidos pelos planos de saúde? O atendimento deve ser imediato em casos de urgência ou emergência. Já os procedimentos e consultas eletivos devem seguir os prazos estabelecidos pela ANS para serem liberados.

• consultas com pediatra, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: o plano tem até sete dias úteis;
• demais especialidades medicas: o prazo máximo é de 14 dias úteis;
• consultas com fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta: o prazo é de até dez dias úteis;
• serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas: prazo de até 3 dias úteis;
• serviços de diagnóstico e terapia e terapia em regime ambulatorial: o prazo é de até dez dias úteis;
• procedimentos realizados em regime hospital-dia: prazo de 10 dias úteis;
• procedimentos e eventos de alta complexidade e agendamento de cirurgias e procedimentos que demandem internação eletiva (sem urgência): prazo de até 21 dias úteis;
• procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: prazo de até sete dias úteis.

O plano de saúde pode comprar a carência? É muito raro que um plano de saúde aceite comprar a carência do consumidor. Mas, caso haja provas sobre a oferta de um plano de saúde com possibilidade de compra de carência e a oferta tenha sido enganosa, o consumidor deve procurar um advogado especialista em planos de saúde.

O que fazer caso o plano de saúde negue atendimento de urgência ou emergência durante o período de carência? Com o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde o consumidor poderá exigir na Justiça a cobertura do atendimento negado indevidamente durante o período de carência.

Em casos de urgência ou emergência, por exemplo, uma liminar pode garantir a cobertura do serviço rapidamente. A ação também pode exigir que o plano de saúde reembolse os gastos médicos e hospitalares do consumidor após a negativa de atendimento.

Na dúvida sobre o cumprimento da carência, é recomendável consultar um advogado especialista em Direito da Saúde que possa avaliar se o plano de saúde está cometendo uma prática abusiva e orientar o consumidor sobre seus direitos.

Website: https://www.eltonfernandes.com.br